Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Московской области
ТФОМС МО
  • Система ОМС
    • О фонде
    • Застрахованным лицам
    • Медицинским организациям
    • Страховым медицинским организациям
    • Субъекты и участники
  • Защита прав застрахованных
    • Работа с обращениями граждан
    • Горячая линия
    • Горячая линия противодействия коррупции
    • Координационный совет
    • Медицинская помощь больным с онкологическими заболеваниями
    • Углубленная диспансеризация
  • Документы
    • Нормативная база
    • Проекты нормативных правовых актов
    • Противодействие коррупции
    • Справочники
    • Информационная безопасность
    • Организационно-технологические регламенты
    • Программное обеспечение
  • Новости
Главная
Система ОМС
Застрахованным лицам
Памятка застрахованного

Памятка застрахованного


I. Что такое ОМС?


Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законодательством РФ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;


Субъектами ОМС являются:

застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС.


Участниками ОМС являются:

территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.


Страхователем неработающего населения (жителей) Московской области, является Министерство здравоохранения Правительства Московской области.


Страхователями граждан, работающих в Московской области (далее –работающие граждане), являются работодатели (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.


Страховщик – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.


Полис обязательного медицинского страхования (Ст. 45 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ ) представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах.

Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

Полис единого образца в форме бумажного бланка или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации, оформленный ранее 01.12.2022 года действителен в течение всего периода действия и замены не требует.


Медицинскими организациями в системе ОМС являются учреждения любой формы собственности, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.


Обязанности медицинской организации (Ст. 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):

- бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
- предоставлять застрахованным лицам, сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Основные права застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Статья 16):
- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
- замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
- выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
- получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций;
- возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской помощи.


Помимо прав у застрахованных лиц, есть и обязанности:


- предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении) при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;

- уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.


II. Медицинская помощь в системе ОМС Московской области предоставляется бесплатно в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования и включает амбулаторно-поликлиническую, стационарную помощь и помощь, оказываемую в условиях дневных стационаров, при следующих группах болезней и состояниях:

- инфекционные и паразитарные заболевания (за исключением заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, синдрома приобретенного иммунодефицита);

- новообразования;

- болезни эндокринной системы;

- расстройства питания и нарушения обмена веществ;

- болезни нервной системы;

- болезни крови, кроветворных органов;

- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов дыхания;

- болезни органов пищеварения, в том числе полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

- болезни мочеполовой системы;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

-травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

- врожденные аномалии (пороки развития);

- деформации и хромосомные нарушения;

- беременность, роды, послеродовой период, аборты;

- отдельные состояния детей, возникающие в перинатальный период.


Обязанности страховой медицинской организации (Статья 19 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):

- осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

-оформлять, переоформлять, выдавать полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя;

- информировать застрахованные лица о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях, застрахованных;

-осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.


Страховая медицинская организация имеет право:

- предъявлять претензии и (или) иски к медицинским организациям в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу (Ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ).


Основная роль в защите Ваших прав и законных интересов в системе ОМС принадлежит Страховой медицинской организации.


ТФОМС МО осуществляет контроль деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций (медицинских учреждений) в соответствии с законодательством Российской Федерации.


III. В целях более полного удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, может предоставляться медицинская помощь, не входящая в программу государственных гарантий на платной основе, в том числе по договорам добровольного медицинского страхования.

Порядок предоставления платных медицинских услуг (ответственность МЗ МО)

Платные медицинские услуги оказываются медицинским персоналом в свободное от основной работы время или в хозрасчетных подразделениях. Пациенту выдается кассовый чек об оплате, договор об оказании платных услуг, справка об оплате для предоставления в налоговые органы. При предоставлении платных услуг не должны ухудшаться доступность и качество бесплатных услуг. Медицинские организации обязаны при оказании платной медицинской помощи соблюдать права пациента в соответствии с действующим законодательством РФ.


ЕСЛИ У ВАС ЕСТЬ ВОПРОСЫ И ЗАМЕЧАНИЯ К РАБОТЕ:

- медицинских организаций обращайтесь в вашу страховую медицинскую организацию;

- страховых медицинских организаций обращайтесь в ТФОМС МО.


Телефон «Горячей линии»: 8(800) 707-05-61

Электронная почта для обращений: general@mofoms.ru



  • О фонде
    • История фонда
    • Правление
    • Порядок работы правления
    • План проверок
    • Структура фонда
    • О директоре ТФОМС МО
    • Вакансии
    • Контакты
    • Социальные сети
  • Застрахованным лицам
    • Памятка застрахованного
    • Полис ОМС
    • Полис ОМС беженцам
    • О защите прав застрахованных лиц
    • Формы заявлений о получении, приостановлении полиса ОМС
    • Пункты выдачи полисов ОМС
    • Выбрать/заменить страховую медицинскую организацию
    • О выборе медицинской организации и врача
    • О здоровом образе жизни
    • Диспансеризация населения
    • Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи
    • О бесплатной юридической помощи
    • Вопросы и ответы
    • Профили и виды высокотехнологической помощи в Московской области
    • График приема граждан
    • Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным гражданам
  • Медицинским организациям
    • Порядок подачи уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
    • Вопросы и ответы
    • Информация ТФОМС МО
    • ПО и требования к оборудованию для чтения данных с ЭПОМС
    • Застрахованное и прикрепленное население Московской области
    • Об обучающих материалах для медицинских организаций
    • План мероприятий по использованию медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса ТФОМС МО
    • Материалы презентаций для медицинских организаций, впервые реализующих Московскую областную программу обязательного медицинского страхования в 2023 году
    • Подача уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС
  • Страховым медицинским организациям
    • Порядок ведения реестра СМО
    • Заявление об исключении из реестра СМО Московской области
    • Изготовленные полисы ОМС
    • Вопросы и ответы
    • Информация ТФОМС МО
    • ПО и требования к оборудованию для чтения данных с ЭПОМС
    • Подача уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС
  • Субъекты и участники


Cиcтема ОМС
  • О фонде
  • Застрахованным лицам
  • Медицинским организациям
  • Страховым медицинским организациям
  • Субъекты и участники


Защита прав граждан
  • Работа с обращениями граждан
  • Справочные службы
  • Горячая линия


Документы
  • Проекты нормативно-правовых актов
  • Противодействие коррупции
  • Реестр экспертов качества медицинской помощи
  • Справочники
  • Информационная безопасность


Новости
  • Страховой компанией «МАКС-М» открыт новый пункт выдачи полисов обязательного медицинского страхования
    29.05.2023
  • Расширенное заседание Комитета по социальной политике и здравоохранению Московской областной Думы
    25.05.2023

Министерство здравохранения РФ

Федеральный ФОМС

Министерство здравохранения МО

Портал госуслуг МО

Министерство здравохранения РФ
Федеральный ФОМС
Министерство здравохранения МО
Портал госуслуг МО
Телефон горячей линии
8-(800)-707-05-61
1993-2022 ТФОМС МО

Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости можно получить 

на Едином портале государственных услуг

  Перейти на портал Госуслуг