Памятка застрахованного

I. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)?

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законодательством РФ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Субъектами ОМС являются:
застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС.

Участниками ОМС являются:
территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.

Страхователем неработающего населения (жителей) Московской области, является Министерство здравоохранения Правительства Московской области.

Страхователями граждан, работающих в Московской области (далее –работающие граждане), являются работодатели (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страховщик – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования (Ст. 45 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ) представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах.

Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

Полис единого образца в форме бумажного бланка или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации, оформленный ранее 01.12.2022 года действителен в течение всего периода действия и замены не требует.

Медицинскими организациями в системе ОМС являются учреждения любой формы собственности, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Обязанности медицинской организации (Ст. 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):
- бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
- предоставлять застрахованным лицам, сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Основные права застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Статья 16):
- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
- замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
- выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
- получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций;
- возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской помощи.

Помимо прав у застрахованных лиц, есть и обязанности:

- предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении) при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;
- уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

II. Медицинская помощь в системе ОМС Московской области предоставляется бесплатно в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования и включает амбулаторно-поликлиническую, стационарную помощь и помощь, оказываемую в условиях дневных стационаров, при следующих группах болезней и состояниях:

• Инфекционные и паразитарные заболевания (за исключением заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, синдрома приобретенного иммунодефицита);
• Новообразования;
• Болезни эндокринной системы;
• Расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• Болезни нервной системы;
• Болезни крови, кроветворных органов;
• Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• Болезни глаза и его придаточного аппарата;
• Болезни уха и сосцевидного отростка;
• Болезни системы кровообращения;
• Болезни органов дыхания;
• Болезни органов пищеварения, в том числе полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
• Болезни мочеполовой системы;
• Болезни кожи и подкожной клетчатки;
• Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• Врожденные аномалии (пороки развития);
• Деформации и хромосомные нарушения;
• Беременность, роды, послеродовой период, аборты;
• Отдельные состояния детей, возникающие в перинатальный период.

Обязанности страховой медицинской организации (Статья 19 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):
- осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- оформлять, переоформлять, выдавать полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя;
- информировать застрахованные лица о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях, застрахованных;
- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Страховая медицинская организация имеет право:
- предъявлять претензии и (или) иски к медицинским организациям в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу (Ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ).

Основная роль в защите Ваших прав и законных интересов в системе ОМС принадлежит Страховой медицинской организации.

III. В целях более полного удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, может предоставляться медицинская помощь, не входящая в программу государственных гарантий на платной основе, в том числе по договорам добровольного медицинского страхования.

Порядок предоставления платных медицинских услуг (ответственность МЗ МО)

Платные медицинские услуги оказываются медицинским персоналом в свободное от основной работы время или в хозрасчетных подразделениях. Пациенту выдается кассовый чек об оплате, договор об оказании платных услуг, справка об оплате для предоставления в налоговые органы. 

При предоставлении платных услуг не должны ухудшаться доступность и качество бесплатных услуг. Медицинские организации обязаны при оказании платной медицинской помощи соблюдать права пациента в соответствии с действующим законодательством РФ.

ЕСЛИ У ВАС ЕСТЬ ВОПРОСЫ И ЗАМЕЧАНИЯ К РАБОТЕ:
- медицинских организаций обращайтесь в вашу страховую медицинскую организацию;
- страховых медицинских организаций обращайтесь в ТФОМС МО.

Телефон «Горячей линии»: +7 (800) 707-05-61