Порядок ведения реестра СМО

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования. (ч. 10 ст. 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010).

Реестр страховых медицинских организаций содержит следующие сведения:

1) Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;

2) Код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (далее — реестровый номер);

3) Код причины постановки на учет (далее — КПП);

4) Идентификационный номер налогоплательщика (далее — ИНН);

5) Полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;

6) Организационно-правовая форма страховой медицинской организации;

7) Головная организация (1), обособленное подразделение (филиал) (2);

8) Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;

9) Адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации (при наличии);

10) Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;

11) Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации;

12) Сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

13) Дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций;

14) Дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

15) Причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

16) Численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее — уведомление). (п. 72 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28. 02.2019 № 108н).

Для включения в реестр СМО:

Направить уведомление СМО об участии в системе ОМС

Страховая медицинская организация направляет уведомление в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети «Интернет».

Уведомление должно содержать следующую информацию:

1) полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;
2) полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии);
3) адрес (место) нахождения страховой медицинской организации;
4) адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации;
5) КПП;
6) ИНН;
7) организационно-правовая форма страховой медицинской организации;
8) фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты;
9) фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты;
10) сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия);
11) численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления.

Территориальный фонд проверяет представленное страховой медицинской организацией уведомление на наличие вышеуказанных сведений.

В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в Уведомлении. При представлении уведомления на бумажном носителе, одновременно представляются копии следующих документов:

- Устав страховой медицинской организации.

- Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для медицинских организаций). Срок действия выписки из ЕГРЮЛ должен составлять не более 30 дней со дня ее выдачи.

- Лицензия на осуществление страхования.

- Уведомление Территориального органа Федеральной службы государственной статистики.

- Приказ о назначении руководителя филиала (при осуществлении деятельности на территории Московской области филиалом страховой медицинской организации).

В день представления документов территориальный фонд осуществляет их проверку на соответствие сведениям, содержащимся в Уведомлении, и при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций с присвоением реестрового номера.

Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер территориальный фонд, не позднее двух рабочих дней с даты присвоения, направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации электронный адрес.

При выявлении несоответствия сведений, представленным в уведомлении, документам страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В случае изменения сведений о страховой медицинской организации, представленных в Уведомлении:

Страховая медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения для актуализации реестра страховых медицинских организаций.

Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций:

Заявление об исключении из реестра СМО Московской области

Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций осуществляется в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, по уведомлению о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении, непредставления документов в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования,

Исключение из реестра страховых медицинских организаций в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации осуществляется в день получения территориальным фондом сведений, подтверждающих данную информацию, или на следующий год при непредставлении страховой медицинской организацией документов в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Исключение из реестра страховых медицинских организаций при направлении уведомления о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении осуществляется с даты, указанной в уведомлении».

Вопросы страховых медицинских организаций

О переоформлении полиса ОМС

В соответствии пп.52, 54 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158Н застрахованное лицо при изменении места жительства, фамилии, имени или отчества в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, обязано уведомить страховую медицинскую организацию об изменении указанных сведений и переоформить полис обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, а так же предъявить документы, подтверждающие изменения.

Согласно приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» переоформление полиса ОМС (изменение данных о застрахованном лице), осуществляется в случаях требующих замены полиса ОМС (в том числе выдача временного свидетельства):

Изменения фамилии, имени или отчества;
Смены пола;
Изменения даты или места рождения;
Установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе ОМС;

Изменения сведений о застрахованном лице, указанных в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, должны в день их регистрации передаваться в ТФОМС МО в электронном виде согласно организационно-технологическому регламенту информационного взаимодействия между ТФОМС МО и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных (ОТР-ИВ-2.19).

Отказ от полиса ОМС

Отказ застрахованного лица в выдаче ему полиса обязательного медицинского страхования в связи со сменой места жительства за пределами Российской Федерации нормативной правовой базой Российской Федерации не предусмотрен и не является основанием для признания полиса ОМС недействительным.

Согласно пункту 68 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (ред. от 09.09.2011) невостребованный полис ОМС хранится в страховой медицинской организации в течение трех лет. После истечения срока хранения он подлежит списанию и уничтожению по решению комиссии, создаваемой приказом страховой медицинской организации, согласованным с территориальным фондом, с оформлением акта списания и уничтожения полисов, признанных невостребованными.

Об отказах в регистрации в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, в связи со сменой места жительства

В соответствии с ч.1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованное лицо имеет право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще – в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Согласно п. 16 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158Н, в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

ТФОМС МО обращает внимание на недопущение отказов в приеме заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации от застрахованных лиц, в связи со сменой места жительства.

Какие документы должны представить иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица?

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее — Правила), выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, прилагают следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
Вид на жительство или разрешение на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии).

В том числе законные представители застрахованного лица прилагают документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

Как осуществляется оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту?

В соответствии с п. 5.2. Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10.

Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 27.12.2016 (п.6.2.5. Порядок оплаты высокотехнологичной медицинской помощи) и Приложением № 19 к нему (пункт 4.1.3.) также определены учет и оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

Может ли скорая медицинская помощь осуществлять транспортировку пациента, находящегося на лечении в круглосуточном стационаре, из одной медицинской организации в другую для выполнения ему диагностических или консультативных услуг

На основании статьи 35 Федерального закона № 323–ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования. Выявление нарушений при оказании медицинской помощи осуществляется по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Задать вопрос