Вопросы и ответы

1.Вопрос: О переоформлении полиса ОМС

Ответ:

В соответствии пп.52, 54 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158Н застрахованное лицо при изменении места жительства, фамилии, имени или отчества в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, обязано уведомить страховую медицинскую организацию об изменении указанных сведений и переоформить полис обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, а так же предъявить документы, подтверждающие изменения.

Согласно приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» переоформление полиса ОМС (изменение данных о застрахованном лице), осуществляется в случаях требующих замены полиса ОМС (в том числе выдача временного свидетельства):

- изменения фамилии, имени или отчества;

- смены пола;

- изменения даты или места рождения;

- установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе ОМС;

Изменения сведений о застрахованном лице, указанных в заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, должны в день их регистрации передаваться в ТФОМС МО в электронном виде согласно организационно-технологическому регламенту информационного взаимодействия между ТФОМС МО и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных (ОТР-ИВ-2.19).

2.Вопрос: Отказ от полиса ОМС

Ответ:

Отказ застрахованного лица в выдаче ему полиса обязательного медицинского страхования в связи со сменой места жительства за пределами Российской Федерации нормативной правовой базой Российской Федерации не предусмотрен и не является основанием для признания полиса ОМС недействительным.

Согласно пункту 68 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (ред. от 09.09.2011) невостребованный полис ОМС хранится в страховой медицинской организации в течение трех лет. После истечения срока хранения он подлежит списанию и уничтожению по решению комиссии, создаваемой приказом страховой медицинской организации, согласованным с территориальным фондом, с оформлением акта списания и уничтожения полисов, признанных невостребованными.

3. Вопрос: Об отказах в регистрации в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, в связи со сменой места жительства.

Ответ:

В соответствии с ч.1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованное лицо имеет право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще – в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Согласно п. 16 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158Н, в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

ТФОМС МО обращает внимание на  недопущение отказов в приеме заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации от застрахованных лиц, в связи со сменой места жительства.

4. Вопрос: Какие документы должны представить иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица?

Ответ:

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее — Правила), выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, прилагают следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

- вид на жительство или разрешение на временное проживание в Российской Федерации;

- СНИЛС (при наличии).

В том числе законные представители застрахованного лица прилагают документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

5. Вопрос: Как осуществляется оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту?

Ответ: 

В соответствии с п. 5.2. Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10.

Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 27.12.2016 (п.6.2.5. Порядок оплаты высокотехнологичной медицинской помощи) и Приложением № 19 к нему (пункт 4.1.3.) также определены учет и оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

6. Вопрос: Может ли скорая медицинская помощь осуществлять транспортировку пациента, находящегося на лечении в круглосуточном стационаре, из одной медицинской организации в другую для выполнения ему диагностических или консультативных услуг.

Ответ: 

На основании статьи 35 Федерального закона № 323–ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования. Выявление нарушений при оказании медицинской помощи осуществляется по результатам экспертизы качества медицинской помощи.