Вопросы и ответы

Вопрос: Стоимость тарифа не покрывает тромболизис  при ОИМ (Стоимость тромболизиса на 1-го больного составляет 27 000 руб.)

Ответ: Расходы на тромболизис учтены в тарифах ОМС на выезд бригады СМП с учетом частоты его проведения.

Вопрос: Скорая помощь приехала к месту вызова, а застрахованного нет, как кодировать услугу?

Ответ: Безрезультатный выезд  к оплате по ОМС не представляется и не оплачивается, так как его стоимость включена в структуру тарифа на оплату скорой медицинской помощи. Расчёт тарифа произведён с учётом среднестатистических показателей доли безрезультатных вызовов в Московской области.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», приложение №3 «Карта вызова скорой медицинской помощи», п. 35, в случаях, когда больной отсутствует на месте и когда пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, относятся к безрезультатным вызовам.

В соответствии с инструкцией по заполнению учётной формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» (п. 36 приложения №8 к названному приказу), безрезультатные выезды — это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен.

Вопрос: У нас в городе ни одно медицинское учреждение не имеет лицензии на оказание неотложной помощи, эту помощь оказывает станция СМП. Будет ли оплачиваться по ОМС оказание помощи таким больницам?

Ответ: При заявленных объемах на неотложную медицинскую помощь – да.

Вопрос: Из каких средств медицинская организация оплачивает штрафы, наложенные СМО и ТФОМС?

Ответ: Оплата штрафных санкций, наложенных СМО или ТФОМС МО, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по подстатье 290 бюджетной классификации.

Вопрос: До 2013 года по национальному проекту «здоровье» производились  федеральные выплаты:  врачам СМП – 5000 руб. в месяц, фельдшерам -3500 руб. в месяц. Как эта выплата будет производиться с 01.01.2013?

Ответ: В связи с завершением национального проекта «Здоровье» финансирование из федерального источника на 2013 год законодательно не предусмотрено. В то же время, в Программе ОМС Московской области предусмотрены финансовые средства в объеме, соответствующем фактическому размеру произведенных выплат за 2012 год. Механизм реализации – за счет стимулирующих выплат с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи на основании критериев оценки каждого специалиста.

Вопрос: Как будут учитываться амбулаторные обращения граждан в отделения СМП и их финансирование?

Ответ: Учет и оплата  будет осуществляться по тарифам посещений неотложной медицинской помощи, предусмотренных в Приложениях №2а №2б к Генеральному тарифному соглашению от 18.12.2012г. Соответствующие корректировки объемов будут внесены на основании представленной медицинской организацией информации и учтены при формировании счетов за январь 2013 года.

Вопросы:

- Как кодировать бригадой СМП смерть больного до прибытия? Будет ли оплачиваться констатация смерти человека до прибытия бригады СМП?

- Как кодируется и оплачивается констатация смерти?

Ответ: За счет средств ОМС оплачивается оказание медицинской помощи, констатация смерти – нет, т.к. относится к безрезультатным выездам.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», приложение №3 «Карта вызова скорой медицинской помощи», п. 35, в случаях, когда больной отсутствует на месте и когда пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, относятся к безрезультатным вызовам.

В соответствии с инструкцией по заполнению учётной формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» (п. 36 приложения №8 к названному приказу), безрезультатные выезды — это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен.

Безрезультатный вызов к оплате не представляется и не оплачивается, так как его стоимость включена в структуру тарифа на оплату скорой медицинской помощи. Расчёт тарифа произведён с учётом среднестатистических показателей доли безрезультатных вызовов в Московской области.

Дополнительно сообщаем Вам, что ТФОМС МО внесены изменения в пакет НСИ (справочник МКБ – 10), расположенный на Портале, в том числе открыт для кодировки код R 99 — Другие и неуточнённые причины смерти.

Вопрос: Как разделить средства ОМС и бюджета в конкретных случаях:

- вызов безрезультатный

Ответ: Безрезультатный вызов к оплате не представляется и не оплачивается, так как его стоимость включена в структуру тарифа на оплату скорой медицинской помощи. Расчёт тарифа произведён с учётом среднестатистических показателей доли безрезультатных вызовов в Московской области.

- вызов персонифицированный

Ответ: В случае идентификации в системе ОМС застрахованного лица – оплата оказанной медицинской полмощи осуществляется за счет средств ОМС.

- вызов обслуживает полицейских

Ответ: За счет средств ОМС не оплачиваются.

Вопрос: До какого возраста ребенок считается новорожденным  и оказание ему медицинской помощи оплачивается по полису ОМС его родителей?

Ответ: В соответствии с п. 6 ст. 16 Федерального закона от 15 ноября 1997 года № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

Вопрос: Правомочно ли платное оказание медицинской услуги на машине скорой помощи, если родственники больного с переломом шейки бедра, ОНМК (лежачие больные) просят доставить больного из лечебного учреждения домой?

Ответ: В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I «О защите прав потребителей».

Вопросы:

- Должна ли осуществляться перевозка скорой помощью пациентов из одного ЛПУ в другое? Если да, то за чей счет, и по какому тарифу?

- Перевозка пациентов на гемодиализ. Можно ли предусмотреть исключения для пациентов, которые имеют в анамнезе тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия III-IV ФК, тяжелая форма сахарного диабета). Перевозка будет осуществляться автомобилями СМП.

- Правомочно ли платное оказание медицинской услуги на машине скорой помощи, если родственники больного с переломом шейки бедра, ОНМК (лежачие больные) просят доставить больного из лечебного учреждения домой?

Ответ: В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Перевозка пациентов без оказания ему медицинской помощи за счет средств ОМС не оплачивается.

Вопрос: Оплата за счет средств ОМС? Отказ от помощи, больной осмотрен, в экстренной помощи не нуждается;

Ответ: За счет средств ОМС оплачивается оказание медицинской помощи, безрезультатный выезд за счет средств ОМС не оплачивается.

Вопрос: 150-200-500% штрафные санкции являются просто грабежом. А штраф взимается за счет других случаев. Кто это утвердил?

Ответ: ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) утверждён ПРИКАЗОМ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ» (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144).

Объём финансовых санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установлен тарифным соглашением между Министерством здравоохранения Московской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников (Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС) и утверждается решением Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС.

Вопрос: В карте вызовов скорой медицинской помощи перечисляются характеры травм, которых нет в талоне, который забивают операторы для ФОМС (например – криминальная травма). Как их забивать?

Ответ: В справочнике МКБ – 10, расположенном на Портале ТФОМС МО, все коды МКБ, касающиеся заболеваний и травм (раздел S и Т) открыты для использования. Обстоятельства получения травмы не влияют на оплату оказанной медицинской помощи и в системе ОМС не учитываются.

На вопросы участников семинаров-совещаний, проведенных с представителями органов управления здравоохранения и медицинских организаций в медицинских округах Московской области, по вопросам реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» отвечают специалисты Министерства здравоохранения Московской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

Вопрос: Будет ли производиться оплата медицинских услуг по паспорту гражданина Российской Федерации при отсутствии полиса обязательного медицинского страхования, по каким либо причинам?

Ответ: В соответствии с Федеральным Законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны оказывать экстренную медицинскую помощь застрахованному лицу безотлагательно и бесплатно в необходимом объеме. При этом предъявление полиса обязательного медицинского страхования не обязательно.

Оказанная медицинская помощь застрахованным лицам при отсутствии полиса обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации при предъявлении паспорта гражданина Российской Федерации или иных документов, удостоверяющих личность и подтверждающих гражданство и место регистрации, будет оплачена.

Вопрос: Как обслуживаются граждане СНГ по экстренным хирургическим заболеваниям — платно или бесплатно?

Ответ: В соответствии со статьей 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и принятым во исполнение данной нормы постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005г. № 546 скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно и безотлагательно. Скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений).

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) иностранным гражданам, находящимся на территории Российской Федерации осуществляется за счет бюджетных ассигнований местных бюджетов.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной санитарно-авиационной) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года.

Вопрос: Будут ли пересмотрены тарифы на МЭС в 2011 году ?

Ответ:Новые тарифы по медико-экономическим стандартам уже введены в действие с 01.01.2011 года и являются приложениями к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования. Ко второму кварталу 2011 года планируется внесение изменений по ряду МЭС в связи с уточнениями методик и схем лечения. Данная работа проводится МОФОМС совместно с Министерством здравоохранения Московской области ежеквартально.

Вопрос: Проводится ли и когда хронометраж работающего врача общей практики и сколько времени занимает работа с документами ? Сколько времени затрачивает доктор на непосредственный осмотр и обследование больного ?

Ответ: Нагрузка на врача, ведущего амбулаторный прием, характеризуется таким показателем как функция врачебной должности, которая может определяться на основе нормирования труда путем проведения хронометража. Функция врачебной должности не используется при расчете тарифов по обязательному медицинскому страхованию, но может быть положена в основу критериев оценки деятельности конкретного специалиста при осуществлении стимулирующих выплат.

Вопрос: Какие меры социальной поддержки медицинских работников планируются в 2011 году?

Ответ: В соответствии с Законом Московской области № 73/2007-ОЗ «О тарифной ставке первого разряда по оплате труда рабочих государственных учреждений Московской области» (с изменениями) на 2011 год предусмотрено повышение с 01.06.2011г. тарифной ставки первого разряда до 5060 рублей.

Кроме того, Правительством Московской области принято решение о повышении заработной платы всех категорий работников государственных учреждений Московской области, в т.ч. здравоохранения, с 01.06.2011г. на 6,5 %.

Вопрос: Оплачиваются ли эндоскопические исследования страховой медицинской компанией?

Ответ: Страховые медицинские организации оплачивают счета-фактуры, сформированные медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, по утвержденным тарифам, в структуру которых включены затраты параклинических подразделений, к которым относятся и эндоскопические исследования.

Вопрос: До какого срока медицинская организация имеет право направить уведомление о намерении осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ?

Ответ: Согласно части 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Вопрос: Когда койки АРО войдут в систему ОМС, как оказание высокотехнологичной помощи?

Ответ: В настоящее время, в соответствии с действующим законодательством, расходы медицинских организаций на оказанную застрахованным лицам анестезиолого-реанимационную помощь включены в тариф медицинской помощи соответствующего отделения и возмещаются из средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

Вопрос: Может ли страховая медицинская организация заниматься другими видами страхования, если она работает в системе обязательного медицинского страхования ?

Ответ: Согласно части 3 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Вопрос: Возможно ли решить вопрос о финансировании родильных домов в момент закрытия на сандезобработку, когда страховой случай отсутствует, хотя бы по статьям — зарплата и начисления?

Ответ: В соответствии с действующей нормативной правовой базой об обязательном медицинском страховании за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается оказанная медицинская помощь. При плановых закрытиях родильных домов, необходимо формировать резерв финансовых средств на оплату труда с начислениями.

Вопрос: Есть ли бюджетные областные программы по работе с беременными женщинами (как в Москве)?

Ответ: Да, есть: долгосрочные целевые программы Московской области: «Улучшение демографической ситуации в Московской области на 2009 — 2012 годы», «Совершенствование медицинской помощи новорожденным, беременным женщинам и матерям в Московской области
на период 2009 — 2012 годов».

Вопрос: Чем принципиально отличаются страховые компании и будет ли разным объем оказания помощи застрахованным в разных компаниях?

Ответ: Отличительными чертами страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования могут быть: большая численность застрахованных лиц, более продолжительный период и, соответственно, опыт работы по обязательному медицинскому страхованию, широкая сеть филиалов и пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования, высокая обеспеченность современными информационными системами, наличие круглосуточной справочной службы и т.п.

В соответствии с Федеральным законом 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом в соответствии с частью 3 статьи 30 данного Федерального закона тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вопрос: Должна ли страховая компания иметь лицензию на проведение медико-экономической экспертизы?

Ответ: Нет, не должна. В соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования — это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном порядке. При этом Федеральным законом установлены требования к специалистам, проводящим контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Так, согласно части 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Одновременно, частью 8 статьи 40 Федерального закона установлено, что медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Вопрос: Позволяет ли ТАСУ уже сейчас рассчитывать коэффициент соответствия по каждой СМО ? Если нет, то когда будут внесены изменения?

Ответ: В настоящее время, согласно нормативным документам Территориального фонда ОМС Московской области расчет коэффициента соответствия фактических объемов плановым формируется для медицинской организации, для страховых медицинских организаций такой показатель не предусмотрен.

Вопрос: Правильно ли, что полис старого образца, даже если он погашен или содержит недостоверные сведения, является действующим?

Ответ: Если страховой медицинский полис обязательного страхования граждан погашен в Едином регистре застрахованных лиц или содержит недостоверные сведения о застрахованном лице, такой полис подлежит замене.

Вопрос: При обращении за медицинской помощью застрахованного лица без полиса ОМС каким образом ЛПУ узнает, что данное лицо закреплено за СМО? Если застрахованное лицо не закреплено за СМО, то куда будет выставляться счет за оказание услуги?

Если пациент не предъявил полис ОМС, то по паспорту в счет-фактуру с января его уже не включать? Когда в ЛПУ будут представлены сведения о застрахованных лицах, не выбравших СМО, но по решению МОФОМС, закрепленных за СМО ?

Ответ: Медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при отсутствии полиса обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации при предъявлении паспорта гражданина Российской Федерации или иных документов, удостоверяющих личность и подтверждающих гражданство и место регистрации, будет оплачена.

В соответствии Временным порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, утвержденным приказом МОФОМС от 31.12.2010г № 306, застрахованные лица, не осуществившие выбор СМО и зарегистрированные по месту жительства или пребывания в Московской области распределяются для оплаты оказанной им медицинской помощи в данной медицинской организации по страховым медицинским организациям пропорционально числу и категории застрахованных каждой СМО лиц, в соответствии с актуальным для данного отчетного периода «Усеченным регистром застрахованных лиц».

Застрахованные лица, отсутствующие в указанном регистре, распределяются по страховым медицинским организациям в соответствии с методикой, утвержденной вышеуказанным приказом МОФОМС с последующим уведомлением медицинской организации о выдаче им полиса обязательного медицинского страхования.

Вопрос: Каков порядок оплаты медицинской помощи, оказанной муниципальным учреждением здравоохранения военнослужащим и сотрудникам МВД?

Ответ: Нормой подпункта «ж» пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица, исключены из числа застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с законодательством Российской Федерации (Федеральный закон «О статусе военнослужащих», Закон Российской Федерации «О милиции», постановления Правительства Российской Федерации от 26.09.1994г. № 1093, от 31.12.2001г. № 911 и др.) расходы ведомственных, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам возмещаются за счет средств, выделяемых из федерального бюджета федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба.

Средства обязательного медицинского страхования в качестве источника возмещения данных расходов не указаны и, соответственно, не могут быть использованы.

Порядок оказания и возмещения государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам регулируется соответствующими Правилами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2001г. № 911 (с изменениями и дополнениями). Приложением к данным Правилам является Примерный договор об оказании медицинской помощи, военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы МЧС России, уголовно-исполнительной системы, таможенных органов и лицам начальствующего состава Федеральной фельдъегерской связи учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Вопрос: Сейчас волна вспышек гриппа, участковые врачи работают с огромной перегрузкой, а стимулирующие выплаты запрещены. Чье это решение и почему?

Ответ: Стимулирующие выплаты за оказанную медицинскую помощь из средств обязательного медицинского страхования можно осуществлять при условии обеспечения медицинскими учреждениями установленных норм расходования лекарственных средств, продуктов питания и мягким инвентарем. Размер стимулирующих выплат регламентируется нормативными актами, принятыми Правительством Московской области.

Вопрос: Будут ли медико-экономические стандарты для амбулаторно-поликлинических учреждений?

Ответ: В настоящее время Министерством здравоохранения Московской области и Московским областным фондом ОМС осуществляется разработка амбулаторно-поликлинических стандартов, внедрение которых планируется в перспективе.

Вопрос: При снятии штрафных санкций по межтерриториальной помощи будет ли даваться расшифровка ошибок. Сейчас «другое». По помощи «Москва» снятие до 40-50 % поданных счетов.

Ответ: Территориальный фонд ОМС при отказе в оплате позиции реестра счета за медицинские услуги, заполняет поле кода причины отказа, в том числе и код 37 (другое). Это поле обязательно к заполнению. Поле уточнение причины отказа к заполнению не обязательно. Если причина уточнена другим территориальным фондом, то в поле примечание в приложении № 3 к акту экспертизы она расшифровывается.

Вопрос: Каким образом будет организовано взаимодействие ЛПУ со всеми СМО, на которые будут сформированы счета? Остатки по ТМП могут распределяться в рамках одного ЛПУ между различными СМО?

Ответ: Московский областной фонд ОМС письмом от 1 февраля 2011года за № 401 направил в адрес лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций информацию, содержащую электронные адреса СМО, по которым осуществляется прием данных по счетам-фактурам от медицинских организаций, а также сведения о контактах уполномоченных специалистов СМО. Для оперативной подготовки договоров в страховые медицинские организации направлены реквизиты медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

В настоящее время формируется порядок передачи документов между СМО и ЛПУ на бумажных носителях. Порядок перераспределения текущего месячного плана определен действующим Порядком оплаты оказанной медицинской помощи (приказ МОФОМС от 31.12.2010г. № 306).

Вопрос: Наше лечебное учреждение оказывает медицинскую помощь гражданам, застрахованным в 10 СМО. Счета-фактуры необходимо отправлять в различные СМО ? Необходимо ли заключать договора со всеми СМО области?

Ответ: В соответствии Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации, реализующие Московскую областную программу ОМС, должны заключить договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со всеми страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Московской области. На основе заключенных договоров осуществляется оплата фактически оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным в той или иной СМО, по выставленным счетам в адрес соответствующей страховой медицинской организации.

Вопрос: Обязана ли медицинская организация оказывать медицинскую помощь застрахованным в системе ОМС гражданам бесплатно сверх выполненной программы госгарантий?

Ответ: Согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС.

Порядок предоставления платных медицинских услуг населению установлен Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996г. № 27.

Согласно пункту 1 – Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи).

Вопрос: Что дает застрахованному гражданину смена страховой компании?

Ответ: Закрепленное Федеральным законом право застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации предоставляет ему возможность на основе имеющейся информации, в том числе размещенной на официальном сайте в сети «Интернет», самостоятельно решить какая страховая медицинская организация наиболее полно отвечает его требованиям. При этом, отличительными чертами страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования могут быть: более продолжительный период работы в области обязательного медицинского страхования, большая численность застрахованных лиц, широкая сеть филиалов, наличие круглосуточной справочной службы, опыт работы по контролю качества медицинской помощи, защите прав и законных интересов застрахованных лиц и т.п.

Вопрос: Может ли медицинская организация быть включена в реестр, если она не имеет своего лицевого счета и является структурой открытого акционерного общества?

Ответ: В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

В поставленном вопросе речь идет об обособленных подразделениях юридической лиц, которые в силу положений статей 48 и 55 Гражданского Кодекса РФ не являются юридическими лицами, а Закон предусматривает включение в реестр медицинских организаций юридических лиц, а не их структур.

Кроме того, исходя из требований статьи 2 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «о лицензировании отдельных видов деятельности», лицензия- специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю на бумажном носителе.

Следовательно, структурное подразделение открытого акционерного общества не может быть включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, поскольку не является юридическим лицом и не имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Вопрос: Если житель в г.Москвы выбирает ЛПУ по месту жительства и приезжает на лето на дачу, как должна оказываться ему плановая помощь по месту его проживания на даче?

Ответ: В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования, выданный страховой медицинской организацией, осуществляющей свою деятельность на территории другого субъекта Российской Федерации, действует на всей территории Российской Федерации. Медицинская помощь вне территории страхования оказывается застрахованным лицам в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Вопрос: Каким образом будет согласовываться и распределяться объем медицинской помощи между медицинскими учреждениями разной формы собственности и разного типа?

Ответ: В 2011 году перераспределение объемов между медицинскими организациями в рамках утвержденного муниципального заказа осуществляется органом управления здравоохранения муниципального образования Московской области. С 2012 года объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, будут распределяться созданной, в соответствии с Федеральным законом в субъекте Российской Федерации, комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вопрос: Будет ли оплачиваться медицинская помощь ЛПУ, оказанная сверх плановых объемов ОМС? Так как, по новому закону пациенты имеют право выбора ЛПУ и врача?

Ответ: Оплата медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в пределах плановых объемов, которые могут перераспределяться между медицинскими организациями в рамках муниципального заказа.

Вопрос: Если у муниципального ЛПУ есть остатки на 01.01.2011 г., можно ли их направлять на выплату стимулирующего характера, что будет составлять более 10 %? Будет ли это считаться нецелевым расходованием средств?

Ответ: Расходование средств обязательного медицинского страхования на осуществление стимулирующих выплат регламентируется нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации и, в случае нарушения установленных требований, расходы могут быть признаны сверхнормативными нерациональными.

Вопрос: Сохранится ли в 2011 году доплата к тарифам ОМС за категорию учреждения (добровольная сертификация)? Будут ли повышены тарифы ОМС в 2011 году?

Ответ: В настоящее время для амбулаторно-поликлинических учреждений, прошедших добровольную сертификацию, и которым присвоены 1 и 2 сертификационные категории, тарифы на медицинские услуги (в баллах) повышаются на 3 %.

Вопрос: С 1 января 2011 года изменился % начисления на фонд оплаты труда. Так почему же стоимость денежного эквивалента до сих пор 70 рублей ? Как сохранить зарплату на прежнем уровне, как выжить учреждению?

Ответ: Финансирование Московской областной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с утвержденной Постановлением Правительства Московской области от 22.12.2010г. за № 1162/60 «Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год».

Исходя из утвержденного объема финансирования и плановых объемов медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования, стоимость денежного эквивалента составляет 70 рублей. В случае увеличения финансовых средств на обеспечение Московской областной программы ОМС, стоимость денежного эквивалента одного балла будет повышена.

Вопрос: Возможно ли с 2012 года оказание медицинской помощи на платной основе не прикрепленному контингенту Московской области других субъектов (учитывая, что объем согласовывается в соответствии с численностью прикрепленного населения)?

Ответ: При оказании платных медицинских услуг населению не должны нарушаться права граждан на бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную Программой государственных гарантий.

Оказание медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в других субъектах Российской Федерации, осуществляется в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996г. № 27 — Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи).

Вопрос: Как быть с вводом в штатное расписание должности инженера-программиста по качественной работе с внедряемыми программными продуктами (ТАСУ и др.)? Утвержденная ½ ставка медрегистратора с 01.01.2010 г. никого не вдохновляет.

Ответ: Для обеспечения деятельности медицинских организаций, реализующих систему ТАСУ разрешено вводить в штатное расписание и оплачивать за счет средств ОМС сверхнормативные должности заместителя главного врача по информационно-технологическому обеспечению обязательного медицинского страхования в больницах, отнесенных к 4 и выше группе оплаты труда руководителя, а также в самостоятельных поликлиниках, отнесенных к 5 и выше группе оплаты труда руководителя.

Вопрос: Какие законные аргументы можно использовать для убеждения граждан перестраховаться в Московской области?

Ответ: В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица – это физические лица, на которые распространяется обязательное медицинское страхование в соответствие с данным Федеральным законом.

К ним относятся:

- граждане Российской Федерации за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц,

- иностранные граждане и лица без гражданства постоянно или временно проживающие в Российской Федерации,

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Федеральным законом закреплено право застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в СМО, осуществляющую свою деятельность на территории Московской области, а также обращаться за выдачей полиса ОМС в выбранную СМО лично или через своего представителя.

Вопрос: Сколько полисов может быть у человека?

Ответ: В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в сфере обязательного медицинского страхования вводится персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, при этом Федеральный фонд ОМС ведет единый регистр застрахованных лиц, а территориальный фонд ОМС – его региональный сегмент.

Страховые медицинские организации выдают застрахованным лицам полисы обязательного медицинского страхования на основании поданных ими заявлений. Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте. Сведения о застрахованных лицах учитываются как в региональном, так и в едином регистре застрахованных лиц. Таким образом, застрахованному лицу выдается один полис обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального Закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.

Вопрос: Имеем ли мы право направлять иногороднего в местные страховые компании для получения местного полиса?

Ответ: Право застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации закреплено Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Вопрос: В приложении № 10 к ГТС на 2011 год «Медицинские учреждения, подразделения и специальности, не финансируемые за счет средств ОМС» нет медперсонала школ и ДДУ (детские дошкольные учреждения). Объемы помощи врачам этих учреждений согласованы по бюджету. За счет каких средств оплачивается работа врачей и среднего медперсонала школ и ДДУ в 2011 году?

Ответ: Учитывая, что объемы помощи медицинского персонала школ и детских дошкольных учреждений включены в бюджетные расходы муниципального образования, то и оплата выполняемой данным персоналом работы осуществляется за счет средств бюджета муниципального образования.

Вопрос: Если зарплата по Московской области выше, чем в РФ, почему в ТПГГ тарифы на медицинские услуги соответствуют стоимости ФПГГ?

Ответ: В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 22 декабря 2010 года № 1162/60 норматив финансовых затрат на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений за счет средств ОМС составляет — 218,6 рубля, при установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010г. № 782 нормативе — 169,5 рубля. Норматив финансовых затрат на 1 койко-день в больничных учреждениях за счет средств ОМС по Московской областной программе государственных гарантий составляет — 1287,61 рубля, при федеральном нормативе -1167 рубля. Норматив финансовых затрат на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств ОМС составляет соответственно — 558,04 рубля, при федеральном нормативе — 470,5 рубля.

Вопрос: В связи с очевидным увеличением областного регистра застрахованных, будут ли пересмотрены в 2011 году плановые объемы ЛПУ?

Вопрос: На перестрахованное население Московской области, которое ранее имело полис РФ, будут ли увеличены объемы мед. помощи?

Вопрос: В связи с применением закона на отдельных территориях значительно увеличатся объемы оказания медицинской помощи. В связи с этим будет ли отменено применение «Регресса» за перевыполнение утвержденных объемов?

Ответ: Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах плановых объемов, которые могут перераспределяться между медицинскими организациями в рамках муниципального заказа, в связи с изменением численности прикрепленных к ним граждан. Перераспределение муниципальных объемов в рамках муниципального заказа в 2011 году осуществляет орган управления здравоохранением муниципального образования. Вопрос о выделении дополнительных объемов по муниципальному образованию рассматривается в установленном порядке на заседании межведомственной комиссии по согласованию объемов. Выполнение дополнительных объемов по межтерриториальной помощи оплачивается за счет средств нормированного страхового запаса.

Вопрос: Расскажите о структуре тарифа медицинской услуги в 2011 году? Статьи расходов в тарифе? Какое процентное соотношение статей расходов в тарифе? Какой фонд заработной платы заложен в тариф услуги? Почему при неизменности заработной платы тариф оплачиваемой услуги ЛПУ по ОМС уменьшается?

Ответ: В настоящее время структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации).

Учитывая дефицит финансирования программы обязательного медицинского страхования тарифы на оплату медицинской помощи в процентном отношении жестко не структурируются.

Рекомендуемая доля расходов на оплату труда с начислениями в структуре тарифа амбулаторной медицинской помощи составляет 70-75 %. Стационарной медицинской помощи — на оплату труда с начислениями — 55-60 %; на приобретение медикаментов, продуктов питания и мягкого инвентаря — 40-45 %.

Планируемые расходы на оплату труда формируются на основе действующей отраслевой системы оплаты труда и планируемых расходов на выплаты стимулирующего характера в размере одного процента.

Вопрос: В каких случаях проводится МЭЭ в течение года после оказания помощи?

Ответ: В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230, медико-экономическая экспертиза в течение года проводится в случаях:

- проведения плановой медико-экономической экспертизы;

- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя.

Вопрос: В обязанность какого должностного лица входит работа с экспертами СК во время проверки?

Ответ: Должностное лицо, ответственное за организацию проведения экспертизы, назначается главным врачом медицинской организации.

Вопрос: Наш родильный дом оказывает наряду с первичной медико-санитарной помощью, которая оплачивается по МЭС, так же и специализированную помощь, которая оплачивается по тарифам койко-дня в баллах. Нельзя ли отнести наше учреждение в список ЛПУ, которым оплачивается специализированная помощь по МЭС?

Ответ: В настоящее время разработано и введено более 900 МЭС, из которых 712 — это стандарты по первичной медико-санитарной помощи.

Стандарты по специализированной медицинской помощи разработаны по сосудистой хирургии, челюстно-лицевой хирургии и дерматологии.

Специалистами МОНИКИ проводится дальнейшая работа по разработке стандартов специализированной помощи (включая акушерство и гинекологию), которые поэтапно будут вводиться во все медицинские учреждения, работающие по медико-экономическим стандартам, в том числе и в родильные дома.

Вопрос: Почему столько проверок, медико-экономических и других экспертиз со стороны СМО (текущая, целевая, плановая), а с 01.01.2011 г количество СМО увеличилось в 2 раза и с каждой СМО надо заключать договора, значит и количество проверок увеличится?

Ответ: Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи определено Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 40), где также закреплено, что порядок организации и проведения данного контроля, устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230, определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля качества медицинской помощи, а также устанавливает требования к объему проводимых в ходе проверок экспертиз.

Вопрос: Платные услуги, которые превалируют во всех районах Московской области будут ли учитываться фондами при оценке качества?

Ответ: Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230, принятым в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», определяет правила проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля качества медицинской помощи, предоставленной медицинскими организациями в объеме и на условиях установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Соответственно, предоставляемые медицинскими организациями платные медицинские услуги, при оценке качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, учитываться не могут.

Вопрос: У каждой структуры будет свой эксперт, какой будет оплата работы эксперта?

Ответ: В соответствии с Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными председателем ФОМС 17 февраля 2011года, оплата труда эксперта качества медицинской помощи, включенного в территориальный реестр, осуществляется по нормам, установленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с региональным объединением страховых медицинских организаций и органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Вопрос: Существует ли структура тарифа (в %) по амбулаторно-поликлиническому учреждению за 20011 год?

Ответ: В настоящее время структура тарифа включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации). Учитывая дефицит финансирования Московской областной программы ОМС, тарифы жестко не структурируются в процентном отношении. Рекомендуемая доля расходов на оплату труда с начислениями в структуре тарифа должна составлять 70-75 %.

Вопрос: Какова будет зарплата врача при реализации данного закона?

Ответ: В рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации предусмотрены мероприятия, направленные на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. К числу таких мероприятий относится стимулирование указанных специалистов за оказанную медицинскую помощь с учетом критериев оценки их деятельности.

Вопрос: С января 2011 года отчисления во внебюджетные фонды выросли до 34 % от начисления заработной платы. При этом тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС сохранены на уровне 2010 года. Это привело к увеличению удельного веса заработной платы в общей структуре расходов учреждения. Где взять средства на остальные расходы, чтобы не допустить снижения затрат на медикаменты, расходные материалы и т.д.? Будут ли увеличены тарифы?

Ответ: Финансирование Московской областной Программы ОМС осуществляется в соответствии с утвержденной Постановлением Правительства Московской области от 22.12.2010г. №1162/60 «Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». Исходя из утвержденного объема финансирования и плановых объемов медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, стоимость денежного эквивалента одного балла составляет 70 руб. В случае увеличения финансовых средств на обеспечение Московской областной программы ОМС, стоимость денежного эквивалента одного балла будет повышена, соответственно будут увеличены тарифы на медицинские услуги.

Вопрос: Разве перевод в вышестоящее медицинское учреждение зависит от врача?

Ответ: Организация оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе и перевод в другие медицинские организации, осуществляется на основе нормативной правовой базы, разрабатываемой органами управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и ее этапность, определяется лечащими врачами.

Вопрос: Существует ли лимит прикрепления к лечебному учреждению и врачу иногородних граждан при утвержденном муниципальном задании?

Ответ: Муниципальное задание – это объективно сложившаяся потребность в определенных видах медицинской помощи населению муниципального образования. Объемы медицинской помощи муниципального задания являются составной частью территориальной программы госгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Органы управления здравоохранением муниципальных образований совместно с медицинскими организациями составляют планы задания для каждой из медицинских организаций, включающие и дополнительные объемы медицинской помощи, оказываемые этими организациями. При этом, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2006 г. № 584, численность прикрепленного населения не может превышать более 15 %.

Таким образом, «прикрепление» к медицинской организации иногородних граждан носит управляемый характер и максимально предусматривается при формировании планов заданий с учетом возможностей по оказанию медицинской помощи.

Вопрос: Может ли лицо, работающее в г.Москве, но проживающее в области получить новый полис по месту жительства до 1 мая?

Ответ: В соответствии с Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации, выбирают страховую медицинскую организацию, осуществляющую свою деятельность на территории Московской области, и обращаются за выдачей полисов ОМС путем подачи заявления, предъявив паспорт гражданина Российской Федерации с отметкой о месте жительства в Московской области или свидетельство о регистрации по месту пребывания в Московской области. Граждане Российской Федерации, работающие в организациях, расположенных на территории Московской области, предъявляют паспорт гражданина Российской Федерации и подтверждают факт работы в данных организациях. Полисы ОМС выданные до 1 мая 2011г. действительны на всей территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца.

Вопрос: Когда будет повышение зарплаты медработников? Будет ли осуществляться закупка оборудования за счет средств ОМС?

Вопрос: За счет каких средств будет приобретаться оборудование в поликлинику, т.к. нам не выдержать никакой конкуренции.

Ответ: Вопросы повышения заработной платы работникам бюджетной сферы находятся в компетенции Российской Федерации и регулируются соответствующими нормативными правовыми актами. На уровне субъектов Российской Федерации решение данных вопросов осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с их полномочиями.

Принятая нормативная правовая база об обязательном медицинском страховании предусматривает возможность приобретения за счет средств ОМС оборудования для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

В 2011 году на указанные цели могут быть направлены средства резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий, предусмотренного договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год.

Кроме того, Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, что поэтапно будет реализовано.

Вопрос: Не усложнит ли этот закон работу врача, и так загруженного бумагами?

Ответ: Нормативными актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации определен перечень медицинской документации необходимой к заполнению медицинскими работниками.

Принятие Федерального Закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», развитие модернизации здравоохранения Российской Федерации, компьютеризация медицинских организаций и рабочего места врача, введение нового полиса ОМС с электронным приложением — все эти факторы должны облегчить работу врача и свести к минимуму его «бумажную» загруженность.

Вопрос: Будут ли застрахованы военнослужащие, сотрудники МВД, пожарные? Не всегда есть возможность отправлять пациента в подведомственное лечебное учреждение.

Ответ: В соответствии с Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Оказание медицинской помощи указанной категории граждан осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004г. № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей» (в ред. постановлений Правительства РФ от 26.02.2006 № 105, от 30.01.2008 № 34, от 26.04.2008 № 312, от 08.12.2010 № 983).

Вопрос: Почему психиатрическая служба не входит в систему ОМС?

Ответ: Перечень заболеваний и состояний, при которых оплата медицинской помощи производится за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010г. № 782 первичная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается гражданам за счет бюджетных ассигнований местных бюджетов.

Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи.

Вопрос: Останется ли участковый принцип работы поликлиники при свободе выбора врача пациентом?

Ответ: С вступлением в силу Федерального Закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» организация работы поликлиники по участковому принципу оказания медицинской помощи сохраняется.

Вопрос: Возможна ли госпитализации пациентов в отделения, не соответствующие профилю КСГ, указанному в группировщике?

Ответ: Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть - являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается.

Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма», который относится к КСГ «Астма», оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ «Пульмонология».

Вопрос: Какую КСГ нужно применять для детей и/или взрослых с одинаковыми диагнозами?

Ответ: Если в группировщике не содержится классификационный критерий в соответствующем столбце (в данном случае – возраст), то данный классификационный критерий не влияет на группировку и может применяться для любого возраста.

Вопрос: Как осуществляется оплата медицинской помощи, оказанной в отделениях реанимации?

Ответ: Оплата производится по клинико - статистическим группам профильного отделения. Оказание медицинской помощи в отделениях «реанимации» включено в стоимость профильной КСГ и отдельно не оплачивается.

В случае смерти в реанимации (без перевода в профильное отделение) КСГ формируется по диагнозу, с которым пациент попал в отделение реанимации.